姓名

学号

性别

班级

出生年月

籍贯

现住址

在

校期间表现

辅导员（签名）：年月日

学

院

总支

意见

领导（签名）：单位盖章

年月日

教务处

意见

领导（签名）：单位盖章

年月日

学

生处意见

领导（签名）：单位盖章：

年月日